ANATOMI FISIOLOGI SISTEM PERNAFASAN

STRUKTUR DAN FUNGSI SISTEM RESPIRASI

Respirasi adalah pertukaran gas, yaitu oksigen (O²) yang dibutuhkan tubuh untuk metabolisme sel  dan karbondioksida (CO²) yang dihasilkan dari metabolisme tersebut dikeluarkan dari tubuh melalui paru.

STRUKUTR SISTEM RESPIRASI

          Sistem respirasi terdiri dari:

            1. Saluran nafas bagian atas

                  Pada bagian ini udara yang masuk ke tubuh dihangatkan, disarung dan dilembabkan

          2. Saluran nafas bagian bawah

           Bagian ini menghantarkan udara yang masuk dari saluran bagian atas ke alveoli

            3. Alveoli

                terjadi pertukaran gas anatara O2 dan CO2

            4. Sirkulasi paru

              Pembuluh darah arteri menuju paru, sedangkan pembuluh darah vena meninggalkan

  paru.

            5. Paru

                 terdiri dari :

a.       Saluran nafas bagian bawah

b.      Alveoli

c.       Sirkulasi paru

6. Rongga Pleura

    Terbentuk dari dua selaput serosa, yang meluputi dinding dalam rongga dada yang disebut pleura parietalis, dan yang meliputi paru atau pleura   veseralis

7. Rongga dan dinding dada

     Merupakan pompa muskuloskeletal yang mengatur pertukaran gas dalam proses respirasi

Saluran Nafas Bagian Atas

a.       Rongga hidung

       Udara yang dihirup melalui hidung akan mengalami  tiga hal :

–         Dihangatkan

–         Disaring

–         Dan dilembabkan

Yang merupakan fungsi utama dari selaput lendir respirasi ( terdiri dari : Psedostrafied ciliated columnar epitelium yang berfungsi menggerakkan partikel partikel halus kearah faring sedangkan partikel yang besar akan disaring oleh bulu hidung,sel golbet dan kelenjar serous yang berfungsi melembabkan udara yang masuk,  pembuluh darah yang berfungsi menghangatkan udara). Ketiga hal tersebut dibantu denganconcha. Kemudian udara akan diteruskan ke

b.      Nasofaring (terdapat pharyngeal tonsil dan Tuba Eustachius)

c.       Orofaring (merupakan pertemuan rongga mulut dengan faring,terdapat pangkal lidah)

d.       Laringofaring(terjadi persilangan antara aliran udara dan aliran makanan)

Saluran Nafas Bagian Bawah

a.       Laring

       Terdiri dari tiga struktur yang penting

–         Tulang rawan krikoid

–         Selaput/pita suara

–         Epilotis

–         Glotis

b.      Trakhea

       Merupakan pipa silider dengan panjang ± 11 cm, berbentuk ¾ cincin tulang rawan        seperti huruf C. Bagian belakang dihubungkan  oleh membran fibroelastic menempel pada dinding depan usofagus.

c.       Bronkhi

       Merupakan percabangan trakhea kanan dan kiri. Tempat percabangan ini disebut         carina. Brochus kanan lebih pendek, lebar dan lebih dekat dengan trachea.

       Bronchus kanan bercabang menjadi : lobus superior, medius, inferior. Brochus         kiri terdiri dari : lobus superior dan inferior

Alveoli

Terdiri dari : membran alveolar dan ruang interstisial.

Membran alveolar :

–         Small alveolar cell dengan ekstensi ektoplasmik ke arah rongga alveoli

–         Large alveolar cell mengandung inclusion bodiesyang menghasilkan surfactant.

–         Anastomosing capillary, merupakan system venadan arteri yang saling berhubungan langsung, ini terdiri dari : sel endotel, aliran darah dalam ronggaendotel

–         Interstitial space merupakan ruangan yang dibentuk oleh : endotel kapiler, epitel alveoli, saluran limfe, jaringan kolagen dan sedikit serum.

Aliran pertukaran gas

Proses pertukaran gas berlangsung sebagai berikut: alveoli epitel alveoli « membran dasar « endotel kapiler « plasma «eitrosit.

Membran « sitoplasma eritrosit «  molekul hemoglobin

  

                                     O²                                            Co²

Surfactant

Mengatur hubungan antara cairan dan gas. Dalam keadaan normalsurfactant ini akan  menurunkan tekanan permukaan  pada  waktu ekspirasi, sehingga kolaps alveoli dapat dihindari.

Sirkulasi Paru

Mengatur aliran darah vena – vena dari ventrikel kanan ke arteri pulmonalis dan mengalirkan darah yang bersifat arterial melauluivena pulmonalis kembali ke ventrikel kiri.

Paru  

Merupakan  jalinan atau susunan bronhus bronkhiolus,bronkhiolus terminalis, bronkhiolus respiratoty, alveoli, sirkulasiparu, syaraf, sistem limfatik.

Rongga dan Dinding Dada

Rongga ini terbentuk oleh:

–         Otot –otot interkostalis

–         Otot – otot pektoralis mayor dan minor

–         Otot – otot trapezius

–         Otot –otot seratus anterior/posterior

–         Kosta- kosta dan kolumna vertebralis

–         Kedua hemi diafragma

Yang secara aktif mengatur mekanik respirasi.

FUNGSI RESPIRASI DAN NON RESPIRASI DARI PARU

1.       Respirasi : pertukaran gas O² dan CO²

2.       Keseimbangan asam basa

3.       Keseimbangan cairan

4.       Keseimbangan suhu  tubuh

5.       Membantu venous return darah ke atrium kanan selama fase inspirasi

6.       Endokrin : keseimbangan bahan vaso aktif, histamine, serotonin, ECF dan angiotensin

7.       Perlindungan terhadap infeksi: makrofag yang akan membunuh bakteri

Mekanisme Pernafasan

Agar terjadi pertukaran sejumlah gas untuk metabolisme tubuh diperlukan usaha keras pernafasan yang tergantung pada:

1.      Tekanan intar-pleural

Dinding dada merupakan suatu kompartemen tertutup melingkupi paru. Dalam keadaan normal paru seakan melekat pada dinding dada, hal ini disebabkan karena ada perbedaan tekanan atau selisih tekanan atmosfir ( 760 mmHg) dan tekanan intra pleural (755 mmHg). Sewaktu inspirasi diafrgama berkontraksi, volume rongga dada meningkat, tekanan intar pleural dan intar alveolarturun dibawah tekanan atmosfir sehingga udara masuk Sedangkan waktu ekspirasi volum rongga dada mengecil mengakibatkan tekanan intra pleural dan tekanan intra alveolar meningkat diatasatmosfir sehingga udara mengalir keluar.

2.      Compliance

Hubungan antara perubahan tekanan dengan perubahan volume dan aliran dikenal sebagai copliance.

Ada dua bentuk compliance:

–         Static compliance, perubahan volum paru persatuan perubahan tekanan saluran nafas ( airway pressure)sewaktu paru tidak bergerak. Pada orang dewasa muda normal : 100 ml/cm H₂O

–         Effective Compliance : (tidal volume/peak pressure)selama fase pernafasan. Normal: ±50 ml/cm H₂O

Compliance dapat menurun karena:

–         Pulmonary stiffes : atelektasis, pneumonia, edemaparu, fibrosis paru

–         Space occupying prosess: effuse pleura, pneumothorak

–         Chestwall undistensibility: kifoskoliosis, obesitas, distensi abdomen

Penurunan compliance akan mengabikabtkan meningkatnya usaha/kerja nafas.

3.      Airway resistance (tahanan saluran nafas)

Rasio dari perubahan tekanan jalan nafas

SIRKULASI PARU

a.       Pulmonary blood flow total  = 5 liter/menit

      Ventilasi alveolar = 4 liter/menit

      Sehingga ratio ventilasi dengan aliran darah dalam keadaan normal = 4/5 = 0,8

b.      Tekanan arteri pulmonal = 25/10 mmHg dengan rata-rata = 15 mmHg.

      Tekanan           vena pulmolais = 5 mmHg, mean capilary pressure = 7 mmHg

      Sehingga pada keadaan normal terdapat perbedaan 10 mmHg untuk mengalirkan          darah dari arteri pulmonalis ke vena pulmonalis

c.   Adanya mean capilary pressure mengakibatkan garam dan air mengalir dari    rongga kapiler ke rongga interstitial, sedangkanosmotic colloid pressure                akan menarik garam dan air dari rongga interstitial kearah rongga kapiler.      Kondisi ini dalam keadaan normal selalu seimbang.Peningkatan tekanan            kapiler             atau penurunan koloid akan menyebabkan peningkatan akumulasi air dan           garam   dalam   ronggainterstitial.

     

TRANSPOR OKSIGEN

1.Hemoglobin

Oksigen dalam darah diangkut dalam dua bentuk:

–         Kelarutan fisik dalam plasma

–         Ikatan kimiawi dengan hemoglobin

Ikatan hemoglobin dengan tergantung pada saturasi O_2,jumlahnya dipengaruhi oleh pH darah dan suhu tubuh. Setiap penurunan pH dan kenaikkan suhu tubuh mengakibatkan ikatanhemoglobin dan O₂ menurun.

2. Oksigen content

Jumlah oksigen yang dibawa oleh darah dikenal sebagai oksigen content (Ca O₂ )

–         Plasma

–         Hemoglobin

REGULASI VENTILASI

Kontrol dari pengaturan ventilasi dilakukan oleh sistem syaraf dan kadar/konsentrasi gas-gas yang ada di dalam darah

Pusat respirasi di medulla oblongata mengatur:

–Rate impuls                           Respirasi rate

–Amplitudo impuls                 Tidal volume

Pusat inspirasi dan ekspirasi : posterior medulla oblongata, pusatkemo reseptor : anterior medulla oblongata, pusat apneu danpneumothoraks : pons.

Rangsang ventilasi terjadi atas : PaCo₂, pH darah, PaO₂

PEMERIKSAAN FUNGSI PARU

Kegunaan: untuk mendiagnostik adanya : sesak nafas, sianosis,sindrom bronkitis

Indikasi klinik:

– Kelainan jalan nafas paru,pleura dan dinding toraks

– Payah jantung kanan dan kiri

– Diagnostik pra bedah toraks dan abdomen

– Penyakit-penyakit neuromuskuler

– Usia lebih dari 55 tahun

ANATOMI FISIOLOGI SISTEM KARDIOVASKULER

A.  Definisi Sistem Kardiovaskuler

Sistem kardiovaskuler merupakan organ sirkulsi darah yang terdiri dari jantung, komponen darah dan pembuluh darah yang berfungsi memberikan dan mengalirkan suplai oksigen dan nutrisi keseluruh jaringan tubuh yang di perlukan dalam proses metabolisme tubuh. Sistem kardivaskuler memerlukan banyak mekanisme yang bervariasi agar fungsi regulasinya dapat merespons aktivitas tubuh, salah satunya adalah meningkatkan aktivitas suplai darah agar aktivitas jaringan dapat terpenuhi. Pada keadaan berat, aliran darah tersebut, lebih banyak di arahkan pada organ-organ vital seperti jantung dan otak yang berfungsi memlihara dan mempertahankan sistem sirkulasi itu sendiri.

B. Anatomi Fisiologi Kardiovaskuler

1.    Anatomi jantung

Jantung berbentuk seperti pir/kerucut seperti piramida terbalik dengan apeks (superior-posterior:C-II) berada di bawah dan basis ( anterior-inferior ICS –V) berada di atas. Pada basis jantung terdapat aorta, batang nadi paru, pembuluh balik atas dan bawah dan pembuluh balik. Jantung sebagai pusat sistem kardiovaskuler terletak di sebelah rongga dada (cavum thoraks) sebelah kiri yang terlindung oleh costae tepatnya pada mediastinum. Untuk mengetahui denyutan jantung, kita dapat memeriksa dibawah papilla mamae 2 jari setelahnya. Berat pada orang dewasa sekitar 250-350 gram.

Hubungan jantung dengan alat sekitarnya yaitu:

a.    Dinding jantung berhubungan dengan sternum (rongga dada) dan kartilago kostalis setinggi kosta ke 3 dan kosta ke 4

b.    Dinding samping berhubungan dengan paru paru dan fasies mediastinalis

c.    Dinding atas setinggi torakal ke 6 sampai servikal ke 2 dan berhubungan dengan aorta, pulmonalis, bronkus dekstra, bronkus sinistra

d.    Dinding belakang berhubungan dengan alat alat mediastinum posterior, esofagus, aorta desendens, vena azigos, dan kolumna vertebralis

Jantung difiksasi pada tempatnya agar tidak mudah berpindah tempat. Penyokong jantung utama adalah paru yang menekan jantung dari samping, diafragma menyokong dari bawah, pembuluh darah yang keluar masuk dari jantung  sehingga jantung tidak mudah berpindah. Factor yang mempengaruhi kedudukan jantung adalah :

a)    Umur: Pada usia lanjut, alat-alat dalam rongga toraks termasuk jantung agak turun kebawah

b)   Bentuk rongga dada:  Perubahan bentuk tora yang menetap  (TBC) menahun batas jantung  menurun sehingga pada asma toraks melebar dan membulat

c)    Letak diafragma: Jika terjadi penekanan diafragma keatas akan mendorong bagian bawah jantung ke atas

d)   Perubahan posisi tubuh:  proyeksi jantung normal di pengaruhi oleh posisi tubuh.

·      Otot jantung

v  terdiri atas 3 lapisan, yaitu :

a)   Luar/pericardium

Berfungsi sebagai pelindung jantung atau merupakan kantong pembungkus jantung yang terletak di mediastinum minus dan di belakang korpus sterni dan rawan iga II- IV yang terdiri dari 2 lapisan fibrosa  dan serosa yaitu lapisan parietal dan viseral. Diantara dua lapisan jantung ini terdapat lender sebagai pelican untuk menjaga agar gesekan pericardium tidak mengganggu jantung.

b)   Tengah/ miokardium

Lapisan otot jantung yang menerima darah dari arteri koronaria. Susunan miokardium yaitu:

                         i.     Otot atria: Sangat tipis dan kurang teratur, disusun oleh dua lapisan. Lapisan dalam mencakup serabut-serabut berbentuk lingkaran dan lapisan luar mencakup kedua atria.

                       ii.     Otot ventrikuler: membentuk bilik jantung dimulai dari cincin antrioventikuler sampai ke apeks jantung.

                     iii.     Otot atrioventrikuler: Dinding pemisah antara serambi dan bilik( atrium dan ventrikel).

c)    Dalam / Endokardium

Dinding dalam atrium yang diliputi oleh membrane yang mengilat yang terdiri dari jaringan endotel atau selaput lender endokardium kecuali aurikula dan bagian depan sinus vena kava.

v  Kontraksi otot jantung

Kontraksi miogenik spontan pada sel sel otot jantung yaitu filamen yang bergeser pada beberapa bagian jantung orang dewasa.sel sel otot mengalami modifikasi dan membentuk sistem hantar rangsnag yang mengatur denyut jantung.rambatan rangsangan terjadi dari satu sel otot jantung ke sel lainnya.serat purkinje adalah sel sel otot jantung khusus yang merupakan bagian dari sistem hantar rangsang yang terdapat dibawah endokardium pada permukaan dalam jantung. Serat purkinje ini membentuk jaring jaring yang tersusun oleh saluran selular.

v  Regenerasi otot jantung

otot jantung lebih tahan terhadap trauma bila dibandingkan degan otot lainnya yang sejenis akan tetapi tidak terdapat tanda tanda regenerasi jika terjadi cedera. Otot jantung yang rusak diperbaiki dengan meninggalkan suatu jaringan parut.otot jantung akan berkontraksi secara trimis dan terus menerus untuk memompakan darah melalui sistem sirkulasi ssehingga memungkinkan sel sel mendapat suplai oksigen dan bahan makanan yang tetap dan menyingkirkan hasil sisa sel

v  Bagian-bagian jantung

-       Basis kordis: bagian jantung sebelah atas yang berhubungan dengan pembuluh darah besar dan dibnetuk oleh atrium sinistra dan sebagian oleh atrium dekstra.

-       Apeks kordis : bagian bawah jantung berbentuk puncak kerucut tumpul.

1.    Permukaan jantung (fascies kordis) yaitu:

a.    Fascies sternokostalis:  permukaan menghadap kedepan berbatasan dengan dinding depan toraks, dibentuk oleh atrium dekstra, ventrikel dekstra dan sedikit ventrikel sinistra.

b.    Fascies dorsalis: permukaan jantung menghadap kebelakang berbentuk segiempat berbatas dengan mediastinum  posterior, dibentuk oleh dinding atrium sinistra, sebgain atrium sinistra dan sebgain kecil dinding ventrikel sinistra.

c.    Fascies diafragmatika: permukaan bagian bawah jantung yang bebatas dengan stentrum tindinium diafragma dibentuk oleh  dinding ventrikel sinistra dan sebagian kecil ventrikel dekstra.

2.    Tepi jantung( margo kordis) yaitu:

a.    Margo dekstra: bagian jantung tepi kanan membentang mulai dari vena kava superior sampai ke apeks kordis

b.    Margo sinistra: bagian ujung jantung sebelah tepi membentang dari bawah muara vena pulmonalis sinistra inferior sampai ke apeks kordis.

3.    Alur permukaan jantung:

a.       Margo dekstra: bagian jantung tepi kanan membentang mulai dari vena kava superior sampai ke apeks kordis

b.      Margo sinistra: bagian ujung jantung sebelah tepi membentang dari bawah muara vena pulmonalis sinistra inferior sampai ke apeks kordis.

·         Ruang-ruang jantung

Jantung terdiri dari empat ruang yaitu:

1.    Atrium dekstra: Terdiri dari rongga utama dan aurikula di luar, bagian dalamnya membentuk suatu rigi atau Krista terminalis.

a.    Muara atrium kanan terdiri dari:

a)    Vena cava superior

b)   Vena cava inferior

c)    Sinus koronarius

d)   Sinus atrioventrikuler dekstra

b.    Sisa fetal atrium kanan: fossa ovalis dan annulus ovalis

2.    Ventrikel dekstra: berhubungan dengan atrium kanan melalui osteum atrioventrikel dekstrum dan dengan traktus pulmonalis melalui osteum pulmonalis. Dinding ventrikel kanan jauh lebih tebal dari atrium kanan terdiri dari:

a.    Valvula triskuspidal,

Melindungi osteum atrioventrikuler yang dibentuk oleh lipatan endokardium dan sebagian jaringan fibrosa yang terdiri dari tiga kuspis (triskupidalis).bila ventrikel berkontraksi, M. Papilaris berkontraksi mencegah agar kuspis tidak terdorong ke atrium dan tidak terbalik ketika tekanan intraventrikuler meningkat

b.    Valvula pulmonalis

Melindungi osteum pulmonalis yang terdiri atas dua kuspis seminularis arteri pulmonalis yang dibentuk oleh lipatan endokardium disertai sedikit jaringan fibrosa. Selama fase sistolik, katup kuspis pada ventrikel tertekan pada dinding trunkus pulmonalis oleh darah yang keluar. Selama diastolik, darah mengalir kembali ke jantung masuk ke sinus, katup kuspis terisi dan menutup osteum pulmonalis.

3.    Atrium sinistra: Terdiri dari rongga utama dan aurikula

4.    Ventrikel sinistra: Berhubungan dengan atrium sinistra melalui osteum atrioventrikuler sinistra dan dengan aorta melalui osteum aorta terdiri dari:

a.    Valvula mitralis

b.    Valvula semilunaris aorta

·      Peredaran darah jantung

Vena kava superior dan vena kava inferior mengalirkan darah ke atrium dekstra yang datang  dari seluruh tubuh. Arteri pulmonalis membawa darah dari ventrikel dekstra masuk ke paru-paru(pulmo). Antara ventrikel sinistra dan arteri pulmonalis terdapat katup vlavula semilunaris arteri pulmonalis. Vena pulmonalis membawa darah dari paru-paru masuk ke atrium sinitra. Aorta (pembuluh darah terbesar) membawa darah dari ventrikel  sinistra dan aorta terdapat sebuah katup valvulasemilunaris aorta.

Peredaran darah jantung terdiri dari 3 yaitu:

1.    Arteri koronaria kanan: berasal dari sinus anterior aorta berjalan kedepan antara trunkus pulmonalis dan aurikula memberikan cabang-cabangke atrium dekstra dan ventrikel kanan.

2.    Arteri koronaria kiri: lebih besar dari arteri koronaria dekstra

3.    Aliran vena jantung: sebagian darah dari dinding jantung mengalir ke atrium kanan melalui sinus koronarius yang terletak dibagian belakang sulkus atrioventrikularis merupakan lanjutan dari vena.

2.    Fisiologi jantung

·      Fungsi umum otot jantung

1.    Sifat ritmisitas/otomatis: secara potensial berkontraksi tanpa adanya rangsangan dari luar.

2.    Mengikuti hukum gagal atau tuntas: impuls dilepas mencapai ambang rangsang otot jantung maka seluruh jantung akan berkontraksi maksimal.

3.    Tidak dapat berkontraksi tetanik.

4.    Kekuatan kontraksi dipengaruhi panjang awal otot.

·      Metabolisme otot jantung

Seperti otot kerangka, otot jantung juga menggunakan energy kimia untuk berkontraksi. Energy terutama berasal dari metabolism asam lemak dalam jumlah yang lebih kecil dari metabolisme zat gizi terutama laktat dan glukosa. Proses metabolism jantung adalah aerobic yang membutuhkan oksigen.

·      Pengaruh ion pada jantung

1.    Pengaruh ion kalium : kelebihan ion kalium pada CES menyebabkan jantung dilatasi, lemah dan frekuensi lambat.

2.    Pengaruh ion kalsium: kelebihan ion kalsium menyebabkan jantung berkontraksi spastis.

3.    Pengaruh ion natrium: menekan fungsi jantung.

·      Elektrofisiologi Sel Otot jantung

Aktifitas listrik jantung merupakan akibat perubahan permeabilitas membrane sel. Seluruh proses aktifitas listrik jantung dinamakan potensial aksi yang disebabkan oleh rangsangan listrik, kimia, mekanika, dan termis.  Lima fase aksi potensial yaitu:

1.  Fase istirahat: Bagian dalam bermuatan negative(polarisasi) dan bagian luar bermuatan positif.

2.  Fase depolarisasi(cepat): Disebabkan meningkatnya permeabilitas membrane terhadap natrium sehingga natrium mengalir dari luar ke dalam.

3.  Fase polarisasi parsial:  Setelah depolarisasi terdapat sedikit perubahan akibat masuknya kalsium ke dalam sel, sehingga muatan positih dalam sel menjadi berkurang.

4.  Fase plato(keadaan stabil): Fase depolarisasi diikiuti keadaan stabil agak lama sesuai masa refraktor absolute miokard.

5.  Fase repolarisasi(cepat): Kalsium dan natrium berangsur-angsur tidak mengalir dan permeabilitas terhadap  kalium sangat meningkat.

·      Sistem Konduksi Jantung

Sistem konduksi jantung meliputi:

1.  SA node: Tumpukan jaringan neuromuscular yang kecil berada di dalam dinding atrium kanan di ujung Krista terminalis.

2.  AV node: Susunannya sama dengan SA node berada di dalam septum atrium dekat muara sinus koronari.

3.  Bundle atrioventrikuler: dari bundle AV berjalan ke arah depan pada tepi posterior dan tepi bawah pars membranasea septum interventrikulare.

4.  Serabut penghubung terminal(purkinje): Anyaman yang berada pada endokardium menyebar pada kedua ventrikel.

·      Siklus Jantung

Empat pompa yang terpisah yaitu: dua pompa primer atrium dan dua pompa tenaga ventrikel. Periode akhir kontraksi jantung sampai kontraksi berikutnya disebut siklus jantung.

·      Fungsi jantung sebagai pompa

Lima fungsi jantung sebagai pompa yaitu:

1.    Fungsi atrium sebagai pompa

2.    Fungsi ventrikel sebagai pompa

3.    Periode ejeksi

4.    Diastole

5.    Periode relaksasi isometric

Dua cara dasar pengaturan kerja pemompaan jantung

1.    Autoregulasi intrinsic pemompaan akibat perubahan volume darah yang mengalir ke jantung.

2.    Reflex mengawasi kecepatan dan kekuatan kontraksi jantung melalui saraf otonom

·      Curah jantung

Normal, jumlah darah yang dipompakan ventrikel kiri dan kanan sama besarnya. Jumlah darah yang dipompakan ventrikel selama satu menit disebut curah jantung (cardiac output).

Faktor-faktor utama yang mempengaruhi otot jantung:

1.    Beban awal

2.    Kontraktilitas

3.    Beban akhir

4.    Frekuensi jantung

Periode pekerjaan jantung yaitu:

1.    Periode systole

2.    Periode diastole

3.    Periode istirahat

·      Bunyi jantung

Tahapan bunyi jantung:

1.    Bunyi pertama: lup

2.    Bunyi kedua : Dup

3.    Bunyi ketiga: lemah dan rendah 1/3 jalan diastolic individu muda

4.    Bunyi keempat: kadang-kadang dapat didengar segera sebelum bunyi pertama